新认识的一种风湿病:IgG4 相关性疾病(上)

时间:2019-08-30 来源:www.ruevente.com

2003年,日本学者Kamisawa T等人。首先提出了IgG4全身性疾病的概念,并认为该病与IgG4阳性浆细胞密切相关[1]。 2010年,Takahashi H等人。在《Autoimmun Rev》发表了一篇论文,正式命名为IgG4相关疾病等病变[2]。

目前认为该疾病是免疫介导的纤维炎性疾病,其累积多个器官。

常见的性能类型是:

1型(IgG4相关)自身免疫性胰腺炎(AIP)IgG4相关性硬化性胆管炎,通常伴有大型AIP同时发生大唾液腺肿大或硬化性腮腺炎;泪腺,腮腺和下颌下腺同时出现肿胀,即IgG4相关的Mikulicz病眼眶疾病,常伴有眼球突出和腹膜后纤维化,常伴有慢性主动脉炎,通常累及输尿管,导致肾积水和肾脏损害

受累器官具有一些共同的关键病理特征和突出的临床和血清学相似性,包括:受影响器官的肿瘤样肿胀,IgG4 纹”特征为“纤维化”的组织病理学。“

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(IgG4经典组织病理学表现:精神分裂症纤维化;参考文献4)

首先,IgG4相关疾病常见吗?

目前尚不清楚IgG4相关疾病的确切患病率。这部分是因为医学界认识到这种疾病已经晚了。例如,关于疾病诊断和治疗的第一个国际共识仅在2015年末。

这种疾病是由日本专家提出的,日本医学专家对这种疾病进行了更多的研究。然而,目前的流行病学研究数据主要来自日本的“自身免疫性胰腺炎”数据。日本2012年的调查显示,约有8,000人患有这种疾病[3],约为6.70。

中国没有确切的数据。

二,IgG4相关疾病的发病机制

具体的发病机制尚未完全了解,但越来越多的证据表明该疾病是一种自身免疫性疾病。 T细胞是重要的参与者,尤其是CD4 +和T-滤泡辅助(Tfh)细胞; IgG4抗体本身不致病。

事实上,许多疾病都有升高的血清和组织IgG4。例如,多中心Castleman病,过敏性疾病,嗜酸性粒细胞性多血管炎(Churg-Strauss综合征),结节病等。因此,无论IgG4是否在血清或组织病理学中升高,这都不足以指向IgG4相关疾病。

总之:IgG4的增加是伴随的结果,而不是疾病的驱动因素。

三,IgG4相关疾病的症状和体征

虽然外周淋巴结病在IgG4相关疾病中很常见。然而,淋巴结增大,IgG4在淋巴组织中不特异。因此,不应仅仅基于外周淋巴结病和活检结果来怀疑IgG4相关疾病。

IgG4相关疾病的常见表现是:

1. 1型(IgG4相关性)自身免疫性胰腺炎(AIP)

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种罕见疾病。目前的研究表明,AIP可分为两大类:

与IgG4相关的类型是1型;绝大多数AIP都属于这种类型。 2型AIP,也称为特发性导管中心性慢性胰腺炎(IDCP)。它与IgG4无关,远比1型更常见。一些专家认为将其单独列出并且不算作AIP更合适。

1型AIP的症状特征是:

可能与胰腺癌或淋巴瘤混淆的胰腺肿块。胰管通常变窄。有或没有急性或慢性胰腺炎的轻度腹痛。胆管表现。请参阅下文了解详情。糖尿病

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(IgG4患者的肿胀胰腺已失去其原始结构;参考文献4)

2. IgG4相关性硬化性胆管炎

与原发性硬化性胆管炎,IgG4相关的胆管炎不同,组织活检可显示IgG4 +浆细胞浸润和严重的间质纤维化。患者的血清IgG4水平升高并且是糖皮质激素的特征。

IgG4相关性硬化性胆管炎通常与1型AIP相关。很少有案例单独出现。主要有胆管狭窄,梗阻性黄疸。肝功能检查显示阻塞性黄疸,血清碱性磷酸酶显着增加,肝转氨酶略有增加。

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(内镜逆行胰胆管造影:箭头指示胆总管和肝内胆管狭窄;参考文献5)

3.涉及唾液腺和泪腺

其特征在于泪腺和腮腺肿胀(以前称为Mikulicz病或Mikulic综合征)和下颌下腺肿大(以前称为Küttner肿瘤或硬化性腮腺炎)。与斯耶格伦综合征不同,他们的口干和眼睛干涩通常较轻。

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(IgG4患者的两个下颌下腺肿胀,见4)

4.泪腺炎症和眼和眼眶炎症病变

泪腺,眼球和眼睑通常与唾液腺有关。当涉及唾液腺时,口干是温和的,当泪腺受到影响时眼睛干涩的症状也是轻微的。然而,泪腺增大和眼睑假瘤很容易。

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(IgG4患者泪腺肿大,参考文献4)

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箭头所示IgG4患者的MRI显示双侧泪腺增大;参考5

5.腹膜后纤维化及相关疾病

IgG4患者可能有慢性腹膜炎症和腹膜纤维化,这可能涉及周围的区域组织;例如,由于输尿管受累导致的阻塞性尿路病。它还容易影响肾脏下的腹主动脉并延伸到双侧桡动脉。

也可能存在硬化性肠系膜炎症,硬化性纵隔炎症和多灶性纤维硬化。

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(腹膜纤维化包裹肾动脉下方的腹主动脉,延伸和双侧髂动脉,见4)

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与上图相同的人,右输尿管截留引起肾积水,可见右输尿管支架

6.主动脉炎和动脉周围炎

除腹膜纤维化包裹腹主动脉外,还有非感染性胸主动脉炎,腹主动脉炎。其特征在于血管壁的炎症,周围组织的炎症和动脉腔的扩张。

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(由箭头指示的IgG4患者的腹主动脉壁显着增厚,见5)

7.其他器官病变

通常,在上述共同器官中,存在其他时间组合的器官病变。

(1)涉及甲状腺。例如,以硬性甲状腺肿为特征的Riedel甲状腺炎可在邻近组织中引起与压力相关的症状(例如,呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑)。

(2)涉及肺和胸膜。它可表现为咳嗽,咯血,呼吸困难,胸膜炎或胸痛,或者可能无症状。胸部CT表现:1例实性结节; 2支气管血管型(支气管维管束和小叶间隔增厚); 3个肺泡间质(有细胞征,支气管扩张和弥漫性磨玻璃不透明区域); 4个圆形,磨砂玻璃状的不透明区域。

(3)涉及肾脏。通常与其他器官有关。尿液检查异常,肾功能不全等。病理表现为肾小管间质性肾炎(TIN)。轻度系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性毛细血管细胞内生长的一小部分表现。

(4)涉及皮肤。粉刺,斑块和结节是常见的皮肤表现,几乎没有斑点和大疱。主要涉及头颈部和耳廓。

(5)涉及中枢神经系统。最常见的表现是由IgG4相关的垂体炎症引起的垂体功能障碍,以及脑支气管炎。

(6)其他。肝病,缩窄性心包炎,淋巴浆性胃炎,硬化性乳腺炎和乳腺炎性假瘤,前列腺炎,卵巢疾病,鼻咽疾病.

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(支气管壁增厚,胸膜纤维化,肺间质纤维化,参考文献4)

参考文献:

1. Kamisawa T,Funata N,Hayashi Y,et al。一种新的IgG4相关自身免疫性疾病的临床病理实体[J]。 J Gastmenterol,2003,38(10):982-984。

2. Takahashi H,Yamamto M,Suzuki C,et al。新证候的生日:IgG4相关疾病的临床实体[J]。 Autoimmun Rev,2010,9(9):591-594。 >

3.Kanno A,Nishimori I,Masamune A,et al。日本全国自身免疫性胰腺炎流行病学调查[J]。 J Pancreas,2012,41(6): 835 - 9.

4.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第10版)

5.《Rheumatology》(第7版)

6.Khosroshahi A,Wallace ZS,Crowe JL,et al。关于IgG4相关疾病管理和治疗的国际共识指导声明[J]。 Arthritis Rheumatol,2015,67: 1688-1699。